Resezione endoscopica della prostata (TURP)

L’ipertrofia prostatica benigna o adenomatosi prostatica, èuna patologia che si manifesta in media intorno ai 60 anni anche se, non raramente, vi sono pazienti che necessitano di un intervento chirurgico in età più precoce.

Del pari altri pazienti, pur avendo qualche sintomo irritativo o ostruttivo, non necessitano dell'intervento e possono giovarsi della terapia medica.

Riguardo ai disturbi prostatici:

  • Un ingrossamento della prostata (definita ipertrofia prostatica benigna), si sviluppa in circa l'80% degli uomini.
  • II tumore della prostata ricorre in circa un uomo su 10.
  • Le malattie prostatiche si sviluppano di solito in uomini di oltre quaranta anni.
  • L'esplorazione rettale eseguita annualmente consente frequentemente di diagnosticare un tumore della prostata prima che si sviluppino dei sintomi.
  • In questa stadio, il tumore della prostata èuna malattia curabile dalla quale si può guarire con un intervento chirurgico.

 

IL CARCINOMA PROSTATICO

Oggi grazie al dosaggio ematico del PSA (Prostatic Specific Antigen), una glicoproteina che viene prodotta dagli acini ghiandolari della prostata, è possibile diagnosticare questa malattia in una fase molto precoce, in genere quando la malattia non ha ancora dato segno di sè.

Solo un’attenta sorveglianza dello stato di salute permette una diagnosi precoce.

 

ANATOMIA

La prostata è una ghiandola che appartiene all'apparato riproduttivo maschile. E’ situata anteriormente al retto ed immediatamente al di sotto della vescica.

La prostata è piuttosto piccola (il peso è di circa 20 grammi) ed èsimile come forma e dimensioni ad una noce. La ghiandola circonda l'uretra, situandosi tra il collo vescicale ed il pavimento pelvico.

 

FISIOLOGIA

La prostata è costituita da tessuto muscolare e ghiandolare. La sua principale funzione è quella di produrre il liquido seminale che trasporta gli spermatozoi.

Durante l'orgasmo, le contrazioni della muscolatura consentono il passaggio del liquido prostatico nell'uretra. Sempre durante l'orgasmo, gli spermatozoi, che vengono prodotti al livello dei testicoli, sono spinti contemporaneamente nell'uretra così che il liquido seminale contenente gli spermatozoi
posso fuoriuscire durante l'eiaculazione.

 

PATOLOGIA

L'adenoma prostatico è un tumore benigno che si sviluppa all'interno della ghiandola prostatica. Istologicamente si tratta di un fibroadenoma cioè una malattia benigna che può aumentare di volume ma che non è in grado di invadere ed infiltrare i tessuti adiacenti o di produrre metastasi a distanza.

Dopo i 40 anni può iniziare la formazione di un Adenoma prostatico che aumenterà progressivamente di volume nel tempo.

Circa l'80% degli uomini presentano un adenoma ma molti di questi non avranno mai disturbi urinari.

E’ fondamentale ricordare che l'ipertrofia prostatica Benigna non è un tumore, né porterà allo sviluppo di un tumore sebbene vi possano essere pazienti che presentano sia una ipertrofia prostatica benigna che un tumore della prostata.

L'adenoma prostatico nasce all'interno della ghiandola prostatica, intorno all'uretra.

Aumentando di volume spinge in periferia la ghiandola vera e propria e la sostituisce circondando l'uretra. La crescita dell'adenoma può protrarsi anche per molti anni. Quando viene asportato il peso dell'adenoma può andare da pochi grammi fino a superare, in alcuni rari casi, i 150 grammi.

La precocità o la latenza della sintomatologia ostruttiva è dovuta non tanto al volume dell'adenoma quanto alla localizzazione iniziale.

Se l'adenoma si forma in prossimità del collo vescicale i sintomi ostruttivi saranno precoci. Nel caso invece che l'adenoma interessi principalmente i due lobi laterali la crescita può durare anche molti anni e talora questi pazienti non arrivano mai all' intervento chirurgico.

 

CLINICA

L'adenoma prostatico aumentando di volume è causa di una graduale compressione dell'uretra, nel tratto che attraversa la prostata, provocando un’ostruzione progressiva nel tempo. Sebbene talora l'adenoma prostatico non sia causa di alcun sintomo, più frequentemente questa condizione è causa di fastidiosi disturbi urinari che si manifestano come difficoltà ad urinare (getto debole), necessità di levate notturne per vuotare la vescica, minzione frequente durante il giorno ed infine l'urgenza minzionale che tal ora può arrivare ad essere causa di incontinenza.

L'adenoma prostatico può causare una ostruzione tale da indurre un blocco della minzione e l'impossibilita o la grave difficoltà a vuotare la vescica può causare dei danni sia alla vescica stessa che ai reni.

 

DIAGNOSTICA

La diagnosi di adenoma prostatico, una volta esclusa una infezione urinaria, si basa su quattro esami: l'esplorazione rettale, il dosaggio del PSA, I' ecografia transrettale e I' esame urodinamico.

II PSA (o Antigene Prostatico Specifico) è una glicoproteina prodotta esclusivamente dalle cellule della prostata e si trova in alta concentrazione nel liquido seminale.

In condizioni normali il PSA si trova in concentrazione estremamente bassa nel sangue.

Qualsiasi alterazione che provochi un sovvertimento della struttura cellulare prostatica può provocare un aumento del passaggio del PSA nel sangue. E' quindi importante ricordare che il PSA è una sostanza non tumore-specifica, ma prostato-specifica. Una serie di manovre mediche o strumentali attraverso il canale uretrale o il retto possono far aumentare il valore PSA. In particolare il posizionamento di un catetere vescicale, la cistoscopia, l'esplorazione rettale, il massaggio prostatico, l'ecografia trans-rettale della prostata possono essere causa di un temporaneo, sia pure relativo, aumento del PSA.

Analogamente il PSA può aumentare nella prostatite, nella ritenzione urinaria acuta, nella ipertrofia prostatica benigna.

II PSA è tuttavia una sostanza che aumenta soprattutto in presenza di un focolaio di carcinoma prostatico, il che lo rende uno dei markers tumorali pili utili in medicina.

Un aumento del PSA superiore a 2,5 ng/ml deve indirizzare il paziente ad una visita specialistica urologica.

II PSA deve essere ripetuto con frequenza annuale quando i valori sono intorno all'unità.

Per valori superiori, si consigliano 2 controlli annuali, sempre accompagnati da una visita specialistica. II dato forse più importante, oltre il valore assoluto, è l'aumento del PSA nel tempo. In caso di pazienti con parenti affetti da tumore della prostata i controlli devono iniziare intorno ai 40 anni. Purtroppo non tutti i tumori prostatici fanno aumentare il PSA in maniera significativa. Questo fatto spiega la necessita di accompagnare la determinazione del valore del PSA con un controllo specialistico. L' esplorazione rettale permette di apprezzare la forma, il volume e la consistenza della ghiandola prostatica. Uno specialista esperto è in grado di fare una diagnosi corretta in un'alta percentuale di casi solo con questo esame iniziale.

L' ecografia trans rettale permette al medico ecografista di studiare le caratteristiche intrinseche della prostata, l'eventuale presenza di un carcinoma, di una calcolosi ed il volume e la localizzazione dell'adenoma.

E’ un esame essenziale nella diagnostica dell'adenoma prostatico.

Con I' esame di urodinamica è possibile studiare la funzionalità vescicale.

Dopo la sua rimozione dell’adenoma la minzione sarà normale in relazione al corretto funzionamento della vescica. Prima di porre l'indicazione ad un intervento chirurgico dobbiamo avere una serie di informazioni sulla capacità vescicale, sulla sua contrattilità, sulla sua stabilità.

Una vescica instabile infatti è causa di una urgenza minzionale della quale dobbiamo essere a conoscenza prima dell'intervento, per poterla trattare adeguatamente dopo l'intervento di disostruzione.

 

TERAPIA MEDICA

La terapia medica si basa essenzialmente su due gruppi di farmaci: gli Alfa-bloccanti e la Finasteride.

  •  Alfa-bloccanti

Come abbiamo detto nella prostata sono presenti in abbondanza delle fibre muscolari che si concentrano in particolare al livello del collo vescicale che dipendono per la loro contrazione da stimoli Alfa-simpatici. Di conseguenza somministrando al paziente dei farmaci che riducono gli stimoli Alfa- simpatici è possibile ridurre la tensione muscolare presente al livello del collo vescicale e della prostata stessa.

Negli ultimi venti anni i farmaci utilizzati a questo scopo sono diventati sempre più selettivi e più efficaci, tanto che la terapia medica dell'Ipertrofia Prostatica Benigna si è imposta come una valida alternativa alla terapia chirurgica.

  •  Finasteride

La Finasteride è un farmaco che blocca un enzima, chiamato 5-Alfa Reduttasi presente solo all'interno della prostata, che è deputato a trasformare il Testosterone nella sua forma attiva, il Diidro-Testosterone. L' assunzione regolare della Finasteride arresta l'aumento volumetrico della prostata e di conseguenza ritarda l'eventuale intervento.

 

TERAPIA CHIRURGICA

La terapia chirurgica può essere endoscopica o chirurgica.

La tecnica endoscopica trans-uretrale non può essere impiegata per delle prostate di volume superiore ai 70/80 grammi e quindi, quando il diametro dell'Adenoma supera i 4cm, è preferibile utilizzare una tecnica a cielo aperto.

La tecnica chirurgica a cielo aperto utilizzata in Italia è quella trans-vescicale.

Anche con l'intervento a cielo aperto i dolori, grazie ai progressi dell'anestesia, sono praticamente assenti ed il catetere viene rimosso in 5° giornata.

 

TERAPIA ENDOSCOPICA

La chirurgia trans-uretrale della prostata consiste nell'introduzione, passando attraverso l'uretra, di un resettore dal diametro di 8mm. All'estremità interna del resettore vi è un'ansa a semicerchio che conduce una corrente elettrica modulare che, di volta in volta, taglia i tessuti oppure coagula i piccoli vasi.

II chirurgo muovendo l'ansa con dei movimenti di traslazione e controllando il tipo di corrente procede, sotto stretto controllo visivo, alla resezione del tessuto prostatico.

La prostata viene idealmente divisa in 6 settori che vengono progressivamente asportati senza passare al successivo fino a quando l'emostasi del precedente non sia perfetta.

II catetere viene rimosso dopo 36-48 ore e la degenza post-operatoria è ridotta a 3-4 giorni.

Dopo la rimozione del catetere è normaIe la presenza di sangue nelle urine che può protrarsi per alcuni giorni. E’ bene assumere molti liquidi (fino a tre litri di acqua al giorno) finché Ie urine si mantengono ematiche.

L'introduzione di liquidi deve tornare alla normalità non appena Ie urine si schiariscono. Tracce microscopiche di sangue possono essere presenti nelle urine fino a 3 mesi dopo l'intervento.

Dopo circa 12 giorni dall'intervento (ma l'intervallo può variare) Ie escare residue alla resezione vengono eliminate e può ripresentarsi all'improvviso del sangue nelle urine.

Il fenomeno è solitamente transitorio e cessa spontaneamente. Nel caso la presenza di sangue sia importante e provochi difficoltà ad urinare è necessario contattare l'urologo.

La comparsa di bruciori minzionali subito dopo la rimozione del catetere è dovuta all'irritazione locale secondaria alla presenza del catetere nell'uretra. Anche questo disturbo è passeggero.

Al contrario, forti bruciori che compaiano alcune settimane dopo l'intervento possono indicare una infezione urinaria; anche in questo caso è bene contattare l'urologo.

L’urgenza minzionale compare o si accentua dopo l'intervento nelle vesciche instabili. Questo comportamento anomalo della vescica era già presente prima dell'intervento, ma non sempre il paziente ne aveva coscienza a causa dell'ostacolo prostatico.

La rimozione dell'ostacolo prostatico porta ad uno squilibrio tra l'eccesso di forza della contrazione vescicale e la completa apertura del canale uretrale. Il fenomeno si attenua di solito dopo qualche settimana.

La normalizzazione può essere accelerata utilizzando una terapia medica che permette il controllo della frequenza e dell'intensità delle contrazioni vescicali autonome.

Con I' intervento viene alterata la normale dinamica dell'eiaculazione poiché la ghiandola prostatica produce circa l’85% del plasma seminale. Di conseguenza dopo l'intervento di resezione prostatica la quantità dell'eiaculato si riduce in modo significativo e queI poco che rimane non viene espulso all'esterno. Quindi anche se dopo l'intervento la vita sessuale è perfettamente normale, il paziente operato di prostata è aspermico. Questo non pregiudica i rapporti, ma riduce la possibilità di procreare.

 

CONVALESCENZA

Anche se non esiste una ferita chirurgica, la resezione endoscopica della prostata è un intervento a tutti gli effetti, con una superficie cruentata che deve andare incontro ad un processo di riepitelizzazione. E’ bene evitare, per 3-4 settimane, qualsiasi sforzo dei muscoli addominali, in quanto ogni aumento di pressione addominale si trasmette alla zona operata.

E’ controindicato sollevare o portare pesi eccessivi e la guida dell'auto per lunghi percorsi deve essere evitata per circa 3 settimane.

In caso di alvo stitico, è importante evitare eccessive spinte addominali, per cui è bene utilizzare dei lassativi.

Dopo 5-6 giorni dall' intervento si può cominciare ad uscire di casa, con brevi passeggiate, evitando gli sforzi.

Per la ripresa dell'attività sportiva nonché dell'attività sessuale è bene attendere 6 settimane.

 

FOLLOW-UP

II primo controllo post-operatorio avviene ad un mese dall'intervento con una urino ed uretrocoltura.

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