La chirurgia radicale prostatica

Il carcinoma prostatico è la malattia tumorale più frequente nell'uomo dopo i 50 anni e l'intervento chirurgico di Prostatectomia radicale, quando questa sia possibile, èla migliore forma di terapia.

La patologia, la diagnostica, la clinica e le varie forme di terapia sono pertanto parte integrante di questa breve trattazione.

La Radioterapia conformazionale, la Brachiterapia, la terapia ormonale sia pure in maniera succinta, sono trattate nei loro vari aspetti.

 

IL CARCINOMA PROSTATICO

Grazie al dosaggio del PSA (Prostatic Specific Antigen), una glicoproteina che viene prodotta dagli acini ghiandolari della prostata, è possibile diagnosticare il tumore della prostata in una fase molto precoce, in genere quando la malattia non ha ancora dato segno di sé.

Solo una attenta sorveglianza dello stato di salute permette una diagnosi precoce, l'unica oggi in grado di darci la guarigione.

II carcinoma prostatico si sviluppa dagli acini ghiandolari della prostata e lentamente invade la ghiandola.

Fino a quando la malattia si trova all'interno della prostata il paziente ha una malattia intra capsulare e secondo la classificazione TNM appartiene alla categoria TI-T2.

Questa informazione, che viene desunta da una serie di fattori è della massima importanza perché comporta l'indicazione all'intervento e quindi la possibilità della guarigione.

II tumore della prostata generalmente ha una evoluzione molto lenta, potremmo dire subdola, perché la malattia si sviluppa in assenza di sintomi. In genere quando questi appaiono sotto forma di difficoltà ad urinare, la malattia ha già superato la fase in cui è ancora possibile eseguire un intervento radicale.

Talora la difficoltà ad urinare può essere causata anche da un adenoma, malattia notoriamente benigna, e può essere presente allo stesso tempo un piccolo tumore prostatico, in fase del tutto iniziale, che ovviamente non è la causa dei sintomi ostruttivi.

In questi casi l'intervento può essere ancora risolutivo.

 

DIAGNOSTICA

Come si fa la diagnosi precoce del carcinoma prostatico? Innanzitutto con delle visite periodiche dallo specialista urologo, iniziando dopo i 50 anni o anche dopo i 40, se presente familiarità.

L'esplorazione rettale permette al medico specialista di apprezzare la consistenza ed il volume della ghiandola. II carcinoma prostatico si manifesta come un indurimento ed una alterazione della superficie della prostata, nel caso la localizzazione sia periferica.

L'altro esame essenziale, ma non sufficiente, per la diagnosi precoce del Carcinoma prostatico è la misura, nel sangue, del livello dell'Antigene Prostatico Specifico (PSA).

II PSA è una Glicoproteina prodotta esclusivamente dall'epitelio delle ghiandole prostatiche. Si tratta di un marker di organo e non di un marker di malattia. In altre parole l'aumento del PSA non permette, da solo, di porre la diagnosi di carcinoma prostatico ma indica che nella prostata è presente qualche evento patologico per cui il PSA, presente nelle ghiandole prostatiche, passerà nel sangue periferico in quantità superiore alla norma.

Una infezione, una adenomatosi prostatica, una biopsia della prostata od anche un carcinoma, sovvertendo la struttura dell'organo, facilitano il passaggio della glicoproteina nel circolo sanguigno.

Quindi un PSA elevato, da solo, non significa automaticamente che il paziente sia portatore di un carcinoma. Nello stesso tempo, in una percentuale sia pur modesta di pazienti, è possibile diagnosticare un carcinoma iniziale con un PSA ancora nei limiti della norma.

L'atteggiamento più corretto è di misurare il PSA con una certa regolarità e di valutare eventuali variazioni verso l'alto. In altre parole non esiste un valore soglia. Ove l'esplorazione rettale o il livello del PSA facciano nascere il sospetto di una neoplasia prostatica è indicato procedere ad una ecografia prostatica transrettale.

Questo esame di semplice esecuzione permette di diagnosticare con accuratezza ottimale l'eventuale presenza di un carcinoma della prostata.

II prossimo passo è l'esecuzione di una Risonanza Magnetica che consente di valutare, ancor meglio, il volume della neoplasia, lo status della capsula prostatica ed il volume dei linfonodi tributari della prostata.

A conclusione degli accertamenti non invasivi si passa alla biopsia prostatica ecoguidata transperineale, esame indispensabile per confermare la natura della malattia. Solo dopo la conferma istologica della diagnosi si può passare alla fase della terapia.

Al completamento delle indagini preoperatorie manca la scintigrafia ossea, che esclude la presenza di metastasi a livello osseo.

 

TERAPIA

La terapia del carcinoma prostatico è molto varia e complessa dato che le armi a disposizione del medico sono numerose e tutte efficaci, almeno nel medio-breve termine.

Si tratta di scegliere la terapia più indicata nel singolo paziente tenendo conto della malignità della malattia, della sua estensione, delle condizioni generali del paziente, della sua età ed infine, fattore principe, della disponibilità del paziente verso le varie forme di terapia.

II compito del medico, infatti, consiste nello spiegare al paziente le varie opzioni terapeutiche, con i loro vantaggi e svantaggi, ed indirizzarlo sulla forma di terapia più adatta per lui.

 

  • La Radioterapia Conformazionale

E’ molto efficace nel trattamento delle neoplasie prostatiche anche se non sempre riesce ad eliminare tutte le cellule maligne presenti nella prostata.

Paragonando i risultati a lungo termine della chirurgia e della radioterapia questi sono praticamente sovrapponibili a 2-3 anni, mostrano una netta differenza a 10 che si fa ancora più marcata a 15 anni.

Semplificando il problema, la radioterapia è più indicata nei pazienti di età avanzata o che presentano un elevato rischio chirurgico.

 

  • La Brachiterapia

Consiste nell'introduzione nella prostata, sotto controllo ecografico, di una serie di " semi" radioattivi che emetteranno delle radiazioni per la durata di vari mesi.

Questa tecnica permette di somministrare alte dosi di radiazioni senza danneggiare in maniera significativa i tessuti circostanti. La tecnica è relativamente recente ma i controlli a 10 anni danno, purtroppo, una sopravvivenza senza malattia (DFS) tra il 30 e l’80 %.

Un altro punto negativo è la morbilità legata all'applicazione dei semi radioattivi. Infatti la reazione locale quasi sempre comporta l'uso di un catetere, talora anche per varie settimane.

 

  • La terapia ormonale

Anch'essa è efficace nella terapia del carcinoma prostatico ma a differenza della radioterapia o della chirurgia, che sono terapie locali, è una terapia sistemica. Cioè tutto l'organismo viene sottoposto agli effetti della terapia con gli inevitabili effetti collaterali negativi.

Questa forma di terapia non è quindi indicata nei casi in cui la malattia sia localizzata esclusivamente alla prostata e tutti gli altri esami siano negativi.

 

  • La chirurgia

E’ la terapia di elezione del carcinoma prostatico, quando la malattia sia ancora localizzata alla ghiandola. L'intervento può essere eseguito a cielo aperto, sia per via retropubica sia per via perineale, oppure per via Laparoscopica o Robotica.

La Prostatectomia Radicale Retropubica (PRR) è l'intervento più comune. Si esegue attraverso un’incisione tra il pube e l'ombelico e consiste nell'asportazione della prostata, dei linfonodi e nella anastomosi tra la vescica e l'uretra.

La Prostatectomia Radicale Perineale (PRP) è un intervento che si esegue attraverso un’incisione perineale (tra l'ano e lo scroto) e che permette l'asportazione della prostata. Purtroppo con questo intervento non è possibile procedere alla Linfadenectomia.

Grazie all'esperienza accumulata in tanti anni, sono state costruite delle tabelle che, su base statistica, ci danno la percentuale di un possibile interessamento dei linfonodi. Non è più necessario quindi procedere sempre alla rimozione dei linfonodi pelvici.

La Prostatectomia Radicale Laparoscopica (PRL), come viene attuata oggi, è stata eseguita per la prima volta nel novembre 1997.

Dopo di allora l'intervento si è lentamente ma costantemente diffuso anche grazie all'affermazione ed alla disponibilità della chirurgia robotica.

La Prostatectomia Robotica in realtà altro non è se non una prostatectomia laparoscopica avanzata che viene eseguita utilizzando una macchina sofisticata che permette l'esecuzione di un intervento molto più preciso.

Infatti il Robot innanzitutto permette una visione a 3D, con un ingrandimento di almeno 10 volte, utilizzando degli strumenti con l'estremità snodabile e che vengono utilizzati con una demoltiplica di 6 volte, cioè se il chirurgo che muove le braccia articolate fa un movimento di 6 cm l'estremità dello strumento si sposterà di un cm.

L'intervento viene eseguito, generalmente, per via transperitoneale attraverso una serie di "porte" nella parete addominale. E’ necessario quindi introdurre nella cavità addominale l'anidride carbonica da una minima incisione nell'ombelico e, nella stessa via, si introduce un'ottica collegata ad una telecamera.

Attraverso queste “porte” si introducono quindi gli strumenti come pinze, forbici, bisturi elettrico, aspiratore, etc. e si procede all'intervento come nella chirurgia a cielo aperto. La grande differenza è che tutto l'intervento viene seguito su un monitor ad un ingrandimento medio di 10-15 volte.

Il chirurgo, nel caso esegua un intervento con il risparmio dei nervi erigentes deputati all'erezione, nel corso della dissezione passa molto vicino alla prostata rispettando quindi le strutture immediatamente adiacenti. Questo ovviamente è molto più facile utilizzando il Robot.

Nei casi in cui la malattia sia localmente avanzata si esegue un intervento di Prostatectomia Radicale extra-aponeurotica che dà maggiori garanzie di radicalità sacrificando peraltro la funzione erettile

 

VANTAGGI DELLA CHIRURGIA ROBOTICA

  • I vantaggi di questo intervento sono innanzitutto l’estrema accuratezza e precisione. Infatti le perdite di sangue sono minime e non vi è più bisogno di trasfusioni di sangue per questi pazienti.
  • II modesto trauma chirurgico e le ridottissime perdite ematiche fanno sì che il post operatorio sia estremamente benigno con assenza di dolore. I pazienti possono infatti essere dimessi, in buone condizioni, già in 3° giornata.
  • Le due conseguenze più temute dell'intervento di Prostatectomia radicale sono l’incontinenza urinaria e l'impotenza. La Prostatectomia radicale robotica presenta indubbi vantaggi, su questi due temi, rispetto all'intervento tradizionale. La preparazione accurata dell'uretra e dell'apice prostatico consentono infatti una anastomosi ottimale tra il collo vescicale e l'uretra membranosa, con il risultato che il ritorno della continenza è precoce ed i casi di incontinenza da sforzo non superano il 2%. Lo stesso vale per il rispetto dei nervi erigentes con una conservazione ottimale della funzione sessuale, fatto di estrema importanza in particolare nei pazienti giovani, senza compromettere la radicalità oncologica.

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