Chirurgia renale laparoscopica e robotica

La Chirurgia Laparoscopica in questi ultimi anni ha totalmente cambiato la terapia chirurgica dei tumori del rene.

Le ampie incisioni, con danni anche permanenti della parete addominale e dolori non indifferenti nel post-operatorio, sono fortunatamente un ricordo del passato.

II primo intervento di Nefrectomia Laparoscopica fu eseguito da Ralph Clayman a Saint Louis nel1991. Era l'inizio di una rivoluzione ma ci sono voluti molti anni affinché la comunità internazionale accettasse, imparasse ed applicasse questa tecnica innovativa.

All'inizio furono eseguiti solo interventi per patologia benigna come piccoli reni distrutti dalle infezioni croniche oppure reni non più funzionanti a causa di una stenosi congenita del giunto pielo-ureterale.

Con l'aumento dell'esperienza e confortati dai buoni risultati riportati in letteratura la tecnica si è lentamente diffusa in tutto il mondo occidentale. Oggi è possibile asportare un rene con il suo tumore per via laparoscopica attraverso 4 o 5 minime aperture senza alcun rischio per il paziente.

I reni sono deputati alla filtrazione del sangue ed alla produzione dell'urina. Questo processo, di vitale importanza per l'equilibrio dell'organismo, avviene attraverso una complessa sequenza di filtrazione del sangue, con la produzione della preurina, e con il riassorbimento della gran parte di questa preurina.

II risultato finale sarà l'urina definitiva che è molto più concentrata rispetto alla partenza e che contiene tutti i prodotti finali del metabolismo che devono essere espulsi.

Altre funzioni del rene, meno note ma non per questo di minore importanza, sono la regolazione della pressione sanguigna e della produzione dei globuli rossi a livello del midollo.

Nel caso un rene debba essere rimosso, quello restante è perfettamente in grado di assolvere al lavoro di ambedue i reni.

II sintomo clinico per eccellenza del tumore renaIe è l'ematuria. Almeno così è stato per molti anni. Oggi, data la frequenza con cui vengono eseguiti esami di controllo come l'ecografia renale, più del 60% dei tumori del rene vengono diagnosticati in una fase precoce, quando è ancora possibile procedere all’asportazione del solo tumore evitando la nefrectomia radicale.

L'ecografia renale si è ormai da anni affermata come l'esame più semplice, innocuo, efficace e sicuro per la diagnosi delle neoformazioni renali. Non vi è l'esposizione ai raggi X, l'esame viene condotto in ambulatorio e con tutta probabilità in un prossimo futuro, come già avviene in molti paesi europei, sarà l'esame di screening adottato anche dai medici di base.

Peraltro, dopo che è stata posta la diagnosi o il sospetto di tumore renale, sarà la Tomografia Computerizzata (TC) che ci permetterà di confermare la diagnosi e di identificare con accuratezza i limiti e le dimensioni della malattia.

Una scintigrafia ossea è indicata solo nelle fasi più avanzate della malattia per escludere eventuali lesioni ossee a distanza.

Una volta completata la diagnosi e la stadiazione della malattia si pianifica l'intervento chirurgico. Tranne che nei rari casi di neoplasie di maggiori dimensioni o che coinvolgono gli organi adiacenti o l'ilo renale l'indicazione sarà sempre laparoscopica.

 

LA NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA, LA NEFROURETERECTOMIA ROBOTICA E I TUMORI DEL RENE

Quando parliamo delle malattie neoplastiche del rene dobbiamo innanzitutto distinguere tra i tumori del parenchima renale ed i tumori delle vie urinarie a livello renale.

I tumori del parenchimarenale a loro volta si distinguono in vari sottotipi, anche se circa nel 75% dei casi si tratta sempre di Adenocarcinomi.

Esistono anche tumori benigni del rene come gli Adenomi, gli Oncocitomi e gli Angiomiolipomi la cui terapia, in genere, non necessita di un intervento radicale che comporterebbe l'asportazione del rene.

La terapia chirurgica dei tumori del rene consiste nella Nefrectomia Radicale che oggi viene eseguita, nella grande maggioranza dei casi, per via Laparoscopica. L'unica controindicazione alla via laparoscopica sono le dimensioni del tumore e la sua localizzazione. Infatti ove la malattia sia di dimensioni superiori ai 10 cm o interessi gli organi adiacenti o i grandi vasi renali è opportuno scegliere ancora la via a cielo aperto.

I tumori delle vie urinarie sono tumori che originano dalle cellule transizionali che rivestono le cavità renali e tutta la via escretrice.

A differenza di quelli del parenchima renale, necessitano di una terapia chirurgica più estesa in quanto anche l'uretere deve essere asportato fino ad includere una rosetta di mucosa vescicale.

Oggi anche questo intervento di Nefroureterectomia può essere eseguito per via robotica senza problemi e con tutte le garanzie della radicalità oncologica.

Quando i tumori sono di dimensioni inferiori ai 3-4 cm, visibili, almeno in parte, sulla superficie del rene e quindi non localizzati in posizione centrale, e non coinvolgono i vasi di calibro maggiore, è possibile procedere alla loro asportazione selettiva risparmiando il rene.

Questi interventi di Tumorectomia Renale si eseguono in maniera ottimale con la laparoscopia, ma ancora meglio con la chirurgia robotica. Infatti, il Robot "da Vinci" è dotato di una visione a "3D", preziosa per questa chirurgia che si svolge all'interno del rene, con un ingrandimento fino a 10 volte.

Inoltre, i bracci articolati hanno una libertà di movimento completa che permette di sezionare il parenchima renale con un margine di sicurezza di 5 -1 0 mm intorno alla neoplasia, in relazione alla posizione del tumore.

Anche l'emostasi, grazie alle caratteristiche del robot, è ottimale, assicurando un post-operatorio scevro da complicazioni emorragiche.

 

LA TUMORECTOMIA ROBOTICA

Circa il 60% dei tumori renali viene diagnosticato incidentalmente con l'ecografia o con la TC. Di conseguenza la chirurgia mini invasiva si è affermata come la tecnica ideale per trattare queste piccole neoformazioni renali.

In genere il limite volumetrico è un diametro intorno ai quattro centimetri. La sede della neoplasia è importante per porre l'indicazione, infatti tumori centrali o che coinvolgono i grossi vasi renali non possono essere trattati con la laparoscopia o con la robotica.

Già prima dell'avvento della laparoscopia si era visto che per i piccoli tumori renali si poteva ovviare all'asportazione del rene limitando l'intervento all'asportazione del tumore e che i risultati, anche a molti anni di distanza, erano sovrapponibili.

Ma una cosa era eseguire un intervento, relativamente semplice, a cielo aperto ed un'altra riuscire ad asportare la piccola neoplasia renale in laparoscopia senza danneggiare il rene con una prolungata ischemia a caldo.

Molte tecniche sono state utilizzate per eseguire la nefrectomia parziale laparoscopica, sia per ottenere una emostasi efficace sia per ridurre i tempi dell'intervento durante il clampaggio dei vasi renali. Si trattava di uno degli interventi più difficili in laparoscopia perché tutto doveva essere fatto in maniera perfetta e senza perdite di tempo, pena un danno permanente della funzionalità renale.

Oggi, grazie alla disponibilità del Robot "da Vinci", l'intervento di tumorectomia renale risulta più facile e con tempi di ischemia nettamente inferiori. L'intervento si svolge come in laparoscopia classica fino alla preparazione del peduncolo e del piccolo tumore renale.

Dopo aver eseguito il clampaggio dei vasi renali si procede alla tumorectomia vera e propria, ma l'utilizzazione del robot rende l’enucleazione del tumore molto più facile. Infatti, uno dei vantaggi del sistema robotico, oltre alla visione a 3D, è la possibilità di muovere gli strumenti in ben 7 direzioni.

Di conseguenza, il chirurgo non solo è in grado di avere una visione ottimale del campo operatorio, ma può anche dirigere i suoi strumenti in tutte le direzioni riuscendo quindi a circondare e ad enucleare il tumore in maniera ottimale con dei margini indenni tra i 5 ed i 10 mm.

Il tumore viene quindi introdotto in un sacchetto e, date le dimensioni della neoplasia, l'estrazione del pezzo anatomico non richiede un’incisione a parte, ma sarà sufficiente allargare di poco una delle incisione già eseguite per l'introduzione delle porte.

Nei centri dotati della tecnologia robotica questa intervento rientra nella routine insieme agli altri due interventi che vengono abitualmente eseguiti con il Robot "da Vinci" che sono la prostatectomia radicale per carcinoma e la chirurgia ricostruttiva delle alte vie urinarie come la pieloplastica e le Stenosi dell'uretere.

 

POST OPERATORIO

Il post operatorio dei pazienti operati in Laparoscopia o utilizzando il Robot "da Vinci" è completamente diverso rispetto a quello dei pazienti operati in chirurgia classica a "cielo aperto".

Innanzitutto, l'assenza di una incisione maggiore, che comporta la sezione dei muscoli della parete addominale, gioca un ruolo molto importante nel post operatorio di questi pazienti e l'assenza del dolore permette di evitare l'utilizzazione dei farmaci antidolorifici, con i loro effetti collaterali, e rende la degenza post-operatoria molto più tollerabile.

La sezione dei piani muscolari spesso comportava anche la sezione o quantomeno il danno dei rami nervosi della parete addominale. La sezione di questi rami nervosi produceva come conseguenza l'ipotonia dei muscoli dell'addome con il conseguente rilasciamento della parete addominale, causa di antiestetiche alterazioni.

L'intervento in laparoscopia comporta delle perdite ematiche ridottissime evitando l'anemia post operatoria e la necessità di trasfusioni.

In conclusione, l'assenza del dolore e la stabilità della crasi ematica evitano la "malattia chirurgica" secondaria agli interventi maggiori, permettendo una precoce mobilizzazione del paziente, la rapida ripresa dell'alimentazione orale e il ripristino dell'alvo.

I pazienti possono essere dimessi già 3-4 giorni dopo l'intervento in ottime condizioni generali.

 

VANTAGGI

  • Ridotto sanguinamento intraoperatorio.
  • Assenza del dolore nel postoperatorio con conseguente riduzione della somministrazione di analgesici.
  • Precoce mobilizzazione del paziente, ripresa dell'alimentazione orale e ripristino dell'alvo.
  • Assenza di lombotomia o di una grossa incisione cutanea con evidenti vantaggi funzionali ed estetici (mantenimento ottimale del tono muscolare e cicatrici appena visibili).
  • Minore degenza ed una convalescenza più breve ed agevole.
  • Radicalità oncologica sovrapponibile a quella che si ottiene con l'intervento a cielo aperto.

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